\u201cNo han habido accidentes en la industria comercial de submarinos en m\u00e1s de 35 a\u00f1os. Es obscenamente seguro, porque tienen todas estas regulaciones\u2026 pero tampoco se ha innovado ni crecido – porque tienen todas estas regulaciones\u201d. Stockton Rush, director ejecutivo de OceanGate, dijo eso <\/span>en una entrevista de 2019<\/span><\/a> que<\/span> lo caracteriz\u00f3 como un \u201cinventor temerario\u201d. Y quiz\u00e1s ah\u00ed es donde empiezan los problemas.<\/b><\/p>\n<\/blockquote>\n En su \u00faltima columna <\/span>Thought Spark<\/span><\/i>, publicada antes de la terrible implosi\u00f3n del sumergible llamado Tit\u00e1n, Rita McGrath hablaba de \u201cfallas inteligentes\u201d. <\/span>Esta vez<\/span>, <\/span><\/a>la autora y profesora de Econom\u00eda en la Universidad de Columbia, Estados Unidos, se concentra en lo que su colega Amy Edmondson llama una<\/span> \u201cfalla compleja prevenible\u201d.<\/b>\u00a0<\/span><\/p>\n En <\/span>su pr\u00f3ximo libro, <\/span>\u201cRight Kind of Wrong\u201d<\/span><\/i>,<\/span><\/a> Amy Edmondson analiza 3 tipos de fracasos. Est\u00e1n los <\/span>potencialmente inteligentes;<\/b> esos que nos ense\u00f1an cosas en medio de una genuina incertidumbre, cuando no puedes saber la respuesta antes de experimentar. Est\u00e1n los <\/span>b\u00e1sicos<\/b>, que desear\u00edamos nunca haber experimentado y que ser\u00eda genial volver el tiempo atr\u00e1s y hacer las cosas mejor. Y luego, hay una clase de falla en la que cae el condenado submarino Tit\u00e1n: la<\/span> falla prevenible de sistemas complejos.<\/b><\/p>\n Como <\/span>explic\u00f3 al New York Times hace unos a\u00f1os,<\/span><\/a> \u201clos fallos complejos ocurren cuando tenemos un buen conocimiento de lo que hay que hacer. Tenemos procesos y protocolos, pero una combinaci\u00f3n de factores internos y externos se unen para producir como resultado una falla\u201d.<\/span><\/p>\n Amy y sus colegas han escrito sobre organizaciones que lograron <\/span>pasar por alto o restar importancia a las advertencias \u00abambiguas\u00bb de que estaban ocurriendo cosas malas.<\/b> Para contrarrestar tales amenazas, las organizaciones deben poder visualizar un resultado negativo, prepararse como equipos para tomar medidas coordinadas y estar abiertas a recibir informaci\u00f3n de que tal experiencia negativa podr\u00eda estar ocurriendo.<\/span><\/p>\n Pero en el caso del submarino Tit\u00e1n la amenaza ni siquiera era ambigua. Entonces, \u00bfqu\u00e9 pas\u00f3?<\/span><\/p>\n Rush, el aventurero director ejecutivo detr\u00e1s de OceanGate, due\u00f1o del Tit\u00e1n, era un<\/span> hombre impaciente que ve\u00eda las regulaciones como barreras para la innovaci\u00f3n.<\/b>\u00a0<\/span><\/p>\n En un acalorado intercambio con Rob McCallum, veterano de la industria submarina, escribi\u00f3: \u201cMe he cansado de los actores de la industria que <\/span>intentan usar un argumento de seguridad para evitar que la innovaci\u00f3n y los nuevos participantes ingresen a su peque\u00f1o mercado existente\u2026 Hemos escuchado los gritos infundados de \u2018vas a matar a alguien\u2019 con demasiada frecuencia.<\/b> Tomo esto como un grave insulto personal\u201d. McCallum respondi\u00f3, sin andarse con rodeos, diciendo: \u201cCreo que potencialmente <\/span>se est\u00e1 colocando a s\u00ed mismo y a sus clientes en una din\u00e1mica peligrosa<\/b>. Ir\u00f3nicamente, en su carrera hacia el Titanic, est\u00e1 reflejando el famoso grito de \u2018es insumergible\u2019. Habiendo buceado en el Titanic y habiendo estado en un tribunal forense como experto t\u00e9cnico, ser\u00eda negligente de mi parte no llamar su atenci\u00f3n sobre esto\u201d.<\/span><\/p>\n La nave utiliz\u00f3 un dise\u00f1o poco convencional,<\/b> bas\u00e1ndose en materiales de fibra de carbono para crear un tubo cil\u00edndrico, en lugar de la forma esf\u00e9rica que utilizan la mayor\u00eda de los sumergibles. El cilindro significaba que la presi\u00f3n del agua se distribuir\u00eda de manera desigual. La construcci\u00f3n de fibra de carbono, en contraste con los metales m\u00e1s convencionales, <\/span>era propensa a debilitarse por el desgaste de las excursiones repetidas<\/b>, a diferencia de la mayor\u00eda de los dise\u00f1os que usan metal, com\u00fanmente acero.<\/span><\/p>\n En 2018, lo m\u00e1s parecido a un organismo regulador que tiene el negocio de los sumergibles, la <\/span>Marine Technology Society<\/span><\/i>, <\/span>escribi\u00f3 una carta mordaz<\/span><\/a> a Rush. Como dijeron, \u00abnuestro temor es que <\/span>el enfoque experimental actual adoptado por OceanGate podr\u00eda tener resultados negativos (desde menores hasta catastr\u00f3ficos) que tendr\u00edan graves consecuencias <\/b>para todos en la industria\u00bb.<\/span><\/p>\n Si bien ignorar las advertencias ya es bastante malo, Rush tambi\u00e9n viol\u00f3 una de las reglas cardinales para prevenir fallas de sistemas complejos a gran escala: reconocer y dar cuenta de las fallas a peque\u00f1a escala antes de que se acumulen y se conviertan en grandes. Y seg\u00fan todos los informes, <\/span>el sumergible Tit\u00e1n experiment\u00f3 muchas fallas menores antes de la que finalmente fue catastr\u00f3fica.<\/b><\/p>\n El primer sumergible creado por la empresa no sobrevivi\u00f3 a las pruebas y fue desechado. <\/b>David Lochridge, el exdirector de operaciones marinas de la compa\u00f1\u00eda, afirm\u00f3 en una presentaci\u00f3n judicial que fue despedido injustamente en 2018 por plantear preocupaciones sobre la seguridad y las pruebas del Tit\u00e1n. Se dio cuenta de que <\/span>la ventanilla que permit\u00eda a los pasajeros ver fuera del veh\u00edculo solo estaba certificada para profundidades de hasta 1.300 metros. Para llegar al nivel del Titanic, una nave necesitar\u00eda poder llegar a 4.000 metros<\/b>. \u201cOceanGate le dio a Lochridge aproximadamente 10 minutos para despejar inmediatamente su escritorio y salir de las instalaciones\u201d, alegaron sus abogados.<\/span><\/p>\n Otro experto en sumergibles, Karl Stanley, inform\u00f3 sobre los desconcertantes ruidos de golpes provenientes del barco, y dijo: \u201cLo que escuchamos, en mi opini\u00f3n, sonaba como una falla en un \u00e1rea que estaba siendo afectada por tremendas presiones, siendo aplastada y da\u00f1ada. A partir de la intensidad de los sonidos, era evidente que exist\u00eda un \u00e1rea del casco que se estaba rompiendo\u201d.\u00a0<\/span><\/p>\n Josh Gates, presentador del programa Discovery <\/span>\u00abExpedition: Unknown\u00bb<\/span><\/i> tom\u00f3 un viaje en el Tit\u00e1n. Como record\u00f3, \u00abtuvimos problemas con el control del propulsor. Tuvimos problemas con las computadoras a bordo. Tuvimos problemas con las comunicaciones. <\/span>Sent\u00ed que el submarino necesitaba m\u00e1s tiempo y necesitaba m\u00e1s pruebas, francamente\u00bb.<\/b><\/p>\n Charles Perrow, en un perspicaz libro de 1984 <\/span>Normal Accidents: Living with High Risk Technologies,<\/span><\/i> se\u00f1al\u00f3 que, a menos que se dise\u00f1en con mucho cuidado, <\/span>los sistemas complejos ser\u00e1n propensos a fallar porque interact\u00faan de maneras que las personas encuentran dif\u00edciles de anticipar.<\/b> Desde la publicaci\u00f3n de ese libro, hemos aprendido mucho sobre c\u00f3mo operar sistemas complejos de manera segura (y n\u00f3tese c\u00f3mo el caso de Tit\u00e1n parec\u00eda ir en contra de estas consideraciones operativas).<\/span><\/p>\n No es que uno no pueda explorar enfoques innovadores en \u00e1reas desconocidas. Pero, como observa el explorador de aguas profundas y director de la pel\u00edcula <\/span>Titanic <\/span><\/i>James Cameron: \u201cSi eres un explorador, <\/span>existe la idea de que hay un cierto nivel de riesgo que es aceptable. En realidad no creo eso. Creo que se puede dise\u00f1ar contra el riesgo. Creo que puedes minimizar el riesgo hasta las pocas cosas que no puedes anticipar\u201d.<\/b><\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=\u00bb4.16″ text_font_size=\u00bb13px\u00bb text_line_height=\u00bb0.6em\u00bb custom_margin=\u00bb-15px||||false|false\u00bb custom_padding=\u00bb34px|||||\u00bb text_font_size_tablet=\u00bb\u00bb text_font_size_phone=\u00bb11px\u00bb text_font_size_last_edited=\u00bbon|phone\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb]<\/p>\n Por Equipo Espacio Mutuo<\/strong><\/p>\n Mutual de Seguridad<\/em><\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=\u00bb4.16″ background_color=\u00bbrgba(0,0,0,0)\u00bb collapsed=\u00bboff\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_column type=\u00bb4_4″ _builder_version=\u00bb4.16″ transform_scale_linked=\u00bboff\u00bb transform_translate=\u00bb-4px|10px\u00bb transform_translate_linked=\u00bboff\u00bb custom_padding=\u00bb5px|0px|5px|0px|false|true\u00bb animation_style=\u00bbzoom\u00bb animation_duration=\u00bb500ms\u00bb border_radii=\u00bboff||||\u00bb border_color_all=\u00bb#cde002″ border_width_top=\u00bb1px\u00bb border_color_top=\u00bb#e09900″ border_style_top=\u00bbdotted\u00bb border_width_bottom=\u00bb1px\u00bb border_color_bottom=\u00bb#e09900″ border_style_bottom=\u00bbdotted\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb][et_pb_code admin_label=\u00bbRating Art\u00edculo\u00bb _builder_version=\u00bb4.20.2″ transform_scale=\u00bb110%|110%\u00bb transform_translate=\u00bb424px|5px\u00bb transform_translate_linked=\u00bboff\u00bb hover_enabled=\u00bb0″ saved_tabs=\u00bball\u00bb global_colors_info=\u00bb{}\u00bb sticky_enabled=\u00bb0″]Eval\u00faa este art\u00edculo <\/a> TIPOS DE ERRORES<\/b><\/h2>\n
LA GUERRA DE LAS REGULACIONES<\/b><\/h2>\n
RECONOCER ERRORES PEQUE\u00d1OS (ANTES DE QUE SEAN GRANDES).<\/b><\/h2>\n
ERRORES NORMALES<\/b><\/h2>\n
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![\"\"](\"https:\/\/conectamutual.cl\/bienestar\/wp-content\/uploads\/2019\/10\/Imagen-equipo.png\")
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