“No han habido accidentes en la industria comercial de submarinos en más de 35 años. Es obscenamente seguro, porque tienen todas estas regulaciones… pero tampoco se ha innovado ni crecido – porque tienen todas estas regulaciones”. Stockton Rush, director ejecutivo de OceanGate, dijo eso en una entrevista de 2019 que lo caracterizó como un “inventor temerario”. Y quizás ahí es donde empiezan los problemas.

En su última columna Thought Spark, publicada antes de la terrible implosión del sumergible llamado Titán, Rita McGrath hablaba de “fallas inteligentes”. Esta vez, la autora y profesora de Economía en la Universidad de Columbia, Estados Unidos, se concentra en lo que su colega Amy Edmondson llama una “falla compleja prevenible”. 

TIPOS DE ERRORES

En su próximo libro, “Right Kind of Wrong”, Amy Edmondson analiza 3 tipos de fracasos. Están los potencialmente inteligentes; esos que nos enseñan cosas en medio de una genuina incertidumbre, cuando no puedes saber la respuesta antes de experimentar. Están los básicos, que desearíamos nunca haber experimentado y que sería genial volver el tiempo atrás y hacer las cosas mejor. Y luego, hay una clase de falla en la que cae el condenado submarino Titán: la falla prevenible de sistemas complejos.

Como explicó al New York Times hace unos años, “los fallos complejos ocurren cuando tenemos un buen conocimiento de lo que hay que hacer. Tenemos procesos y protocolos, pero una combinación de factores internos y externos se unen para producir como resultado una falla”.

Amy y sus colegas han escrito sobre organizaciones que lograron pasar por alto o restar importancia a las advertencias «ambiguas» de que estaban ocurriendo cosas malas. Para contrarrestar tales amenazas, las organizaciones deben poder visualizar un resultado negativo, prepararse como equipos para tomar medidas coordinadas y estar abiertas a recibir información de que tal experiencia negativa podría estar ocurriendo.

Pero en el caso del submarino Titán la amenaza ni siquiera era ambigua. Entonces, ¿qué pasó?

LA GUERRA DE LAS REGULACIONES

Rush, el aventurero director ejecutivo detrás de OceanGate, dueño del Titán, era un hombre impaciente que veía las regulaciones como barreras para la innovación. 

En un acalorado intercambio con Rob McCallum, veterano de la industria submarina, escribió: “Me he cansado de los actores de la industria que intentan usar un argumento de seguridad para evitar que la innovación y los nuevos participantes ingresen a su pequeño mercado existente… Hemos escuchado los gritos infundados de ‘vas a matar a alguien’ con demasiada frecuencia. Tomo esto como un grave insulto personal”. McCallum respondió, sin andarse con rodeos, diciendo: “Creo que potencialmente se está colocando a sí mismo y a sus clientes en una dinámica peligrosa. Irónicamente, en su carrera hacia el Titanic, está reflejando el famoso grito de ‘es insumergible’. Habiendo buceado en el Titanic y habiendo estado en un tribunal forense como experto técnico, sería negligente de mi parte no llamar su atención sobre esto”.

La nave utilizó un diseño poco convencional, basándose en materiales de fibra de carbono para crear un tubo cilíndrico, en lugar de la forma esférica que utilizan la mayoría de los sumergibles. El cilindro significaba que la presión del agua se distribuiría de manera desigual. La construcción de fibra de carbono, en contraste con los metales más convencionales, era propensa a debilitarse por el desgaste de las excursiones repetidas, a diferencia de la mayoría de los diseños que usan metal, comúnmente acero.

En 2018, lo más parecido a un organismo regulador que tiene el negocio de los sumergibles, la Marine Technology Society, escribió una carta mordaz a Rush. Como dijeron, «nuestro temor es que el enfoque experimental actual adoptado por OceanGate podría tener resultados negativos (desde menores hasta catastróficos) que tendrían graves consecuencias para todos en la industria».

RECONOCER ERRORES PEQUEÑOS (ANTES DE QUE SEAN GRANDES).

Si bien ignorar las advertencias ya es bastante malo, Rush también violó una de las reglas cardinales para prevenir fallas de sistemas complejos a gran escala: reconocer y dar cuenta de las fallas a pequeña escala antes de que se acumulen y se conviertan en grandes. Y según todos los informes, el sumergible Titán experimentó muchas fallas menores antes de la que finalmente fue catastrófica.

El primer sumergible creado por la empresa no sobrevivió a las pruebas y fue desechado. David Lochridge, el exdirector de operaciones marinas de la compañía, afirmó en una presentación judicial que fue despedido injustamente en 2018 por plantear preocupaciones sobre la seguridad y las pruebas del Titán. Se dio cuenta de que la ventanilla que permitía a los pasajeros ver fuera del vehículo solo estaba certificada para profundidades de hasta 1.300 metros. Para llegar al nivel del Titanic, una nave necesitaría poder llegar a 4.000 metros. “OceanGate le dio a Lochridge aproximadamente 10 minutos para despejar inmediatamente su escritorio y salir de las instalaciones”, alegaron sus abogados.

Otro experto en sumergibles, Karl Stanley, informó sobre los desconcertantes ruidos de golpes provenientes del barco, y dijo: “Lo que escuchamos, en mi opinión, sonaba como una falla en un área que estaba siendo afectada por tremendas presiones, siendo aplastada y dañada. A partir de la intensidad de los sonidos, era evidente que existía un área del casco que se estaba rompiendo”. 

Josh Gates, presentador del programa Discovery «Expedition: Unknown» tomó un viaje en el Titán. Como recordó, «tuvimos problemas con el control del propulsor. Tuvimos problemas con las computadoras a bordo. Tuvimos problemas con las comunicaciones. Sentí que el submarino necesitaba más tiempo y necesitaba más pruebas, francamente».

ERRORES NORMALES

Charles Perrow, en un perspicaz libro de 1984 Normal Accidents: Living with High Risk Technologies, señaló que, a menos que se diseñen con mucho cuidado, los sistemas complejos serán propensos a fallar porque interactúan de maneras que las personas encuentran difíciles de anticipar. Desde la publicación de ese libro, hemos aprendido mucho sobre cómo operar sistemas complejos de manera segura (y nótese cómo el caso de Titán parecía ir en contra de estas consideraciones operativas).

1. Una preocupación por las fallas, especialmente las pequeñas, que pueden convertirse en otras más grandes. Esto incluye la notificación inmediata y la investigación de lo que salió mal.
2. Comprensión profunda de la causalidad. En lugar de simplificar demasiado la causa y el efecto en un sistema complejo, los participantes investigan profundamente cómo se conectan los factores.
3. Monitoreo constante del estado de las cosas y fuerte conciencia situacional por parte de los operadores.
4. Inversión en redundancia y recursos inactivos, lo cual contribuye a la resiliencia en caso de que las cosas salgan mal.
5. Experiencia en lugar de jerarquía. Los sistemas resistentes y de alta confiabilidad asignan los derechos de decisión a quienes mejor pueden resolver el problema, no a quienes ocupan un rango jerárquico determinado.

No es que uno no pueda explorar enfoques innovadores en áreas desconocidas. Pero, como observa el explorador de aguas profundas y director de la película Titanic James Cameron: “Si eres un explorador, existe la idea de que hay un cierto nivel de riesgo que es aceptable. En realidad no creo eso. Creo que se puede diseñar contra el riesgo. Creo que puedes minimizar el riesgo hasta las pocas cosas que no puedes anticipar”.

Por Equipo Espacio Mutuo

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